許多做試管嬰兒的夫婦,如果問她們要植入幾個胚胎,她們常會說,想植入多一點的胚胎數,想生雙胞胎、三胞胎。其實外國也是一樣,前一陣子有一則報導,加州一位婦女利用試管嬰兒技術一次產下八胞胎,一時之間成為火熱的話題。最近媒體也熱烈報導知名藝人雙胞胎懷孕的辛酸經驗,頓時間,許多做試管嬰兒的夫婦重新思考該植入幾個胚胎。今年四月,台灣生殖醫學會繼續教育課程中,我奉命整理有關植入胚胎數目的議題,現在以中文整理如下,供大家參考:


 



(1) 多胞胎的缺點


在胎兒方面:有流產、早產、胎兒生長遲滯、胎兒畸形等風險增加。

在母親方面:妊娠高血壓、妊娠糖尿病、剖腹產機率大、生產時併發症大,包括  


            子宮收縮不好等。


家庭的影響:照顧的問題、人力的問題、經濟的負擔。


社會成本方面:須住院安胎,及早產兒照顧,耗費醫療保險成本。


 


(2) 試管嬰兒造成多胞胎的機率


    根據美國生殖醫學會統計,美國2000年的試管嬰兒單胞胎率64.6%,雙胞胎31%,三胞胎4.1%,當時美國平均植入胚胎數為3.11個,35歲以下平均植入2.88個,40歲以上平均植入3.61個。這跟我們目前植入胚胎數目有點相似。目前台灣法律規定植入胚胎數目最多是4個。


 


(3) 多胞胎與減胎


    多胞胎既然有這麼多缺點,一般醫師會建議減胎,根據美國婦產科期刊(AJOG,2002,187,1163),減胎後發生流產的機率是5.4%,流產機率最高是發生在六胞胎以上的減胎,減胎後,雙胞胎或三胞胎的生產週數與沒減胎的雙胞胎或三胞胎差不多。減成單胞胎的流產率與早產率最低。但是,台灣的病人比較不會接受減成單胞胎,多數的醫生一般是建議減成雙胞胎。


    有一篇報告(AJOG, 2004, 191, 2085)指出從腹部減胎比從陰道減胎好,且建議在12~13週作減胎,好處是可先評估胎兒的外觀構造,以決定要減掉那一個。我的看法是減胎的途徑要看醫生習慣熟悉那個途徑,陰道減胎可以在較早的週數作。


 


(4) 國外的趨勢


    以前許多歐洲國家是植入兩個胚胎。2001年歐洲的試管嬰兒統計24%是雙胞胎。相對而言,自然受孕有1.2%是雙胞胎。歐洲的統計顯示植入兩個胚胎(DET; double embryo transfer)的懷孕率約為40%,而如果是選擇性的植入一個胚胎 (eSET; elective single embryo transfer),例如35歲以下第一次做試管嬰兒時,只植入一個胚胎,懷孕率也可達到20.8%。根據他們的成本分析,如果包括後續的住院生產成本,第一次做試管嬰兒使用eSET ,會比DET便宜3600歐元。(Human Reproduction 2006; 21: 2090)


    歐洲不少研究報告顯示,適當的使用單一胚胎植入,懷孕率不會降很多(30%),但雙胞胎率可降為13%(Human Reproduction 2006; 21:338)


 


    2002年歐洲生殖醫學會曾於荷蘭發表共識宣言:


A)    認為試管嬰兒的基本目標是健康的單胞胎。


B)     雙胞胎理論上應視為併發症。


C)    如果是36或小於36歲而且有好的胚胎時,建議做選擇性單一胚胎植入。


D)    應將單胞胎活產率視為主要的評估標準。


    由於許多歐洲國家保險制度全部或部分給付試管嬰兒,因此民眾較能接收單一胚胎植入。比利時,以及瑞典等國家率先立法實施,隨後在歐洲迅速被排廣。美國由於試管嬰兒治療是自費的,較慢接受這觀念,但也在2006年的美國生殖醫學會的指導綱領中,建議預後好的病人只植入一個胚胎。表一為2006年的指導綱領。


    所謂預後好的病人是指下列狀況之一:1.第一次做試管嬰兒治療、2.胚胎品質好、3.有多餘的好胚胎可以冰凍保存、或4.先前試管嬰兒已成功過。


 


表一:建議植入胚胎的數目









































 



裂植期胚胎



 



 



 



 



< 35



35-37



38-40



> 40



預後好的病人


其他情況



1-2


2



2


3



3


4



5


5



 



囊胚期胚胎



 



 



 



 



< 35



35-37



38-40



> 40



預後好的病人


其他情況



1


2



2


2



2


3



3


3



 


我的想法:植入胚胎數目,其實與每個國家對於不孕症治療(試管嬰兒)的保險制度有關,歐洲積極主張單一胚胎植入的國家,多有保險制度給付試管嬰兒費用,而美國是自費市場,因此是後來才鼓勵往這方面走的。台灣目前也是完全自費,所以醫生跟病人在考慮植入數目時,均要納入這因素,才能在多胞胎的併發症與試管嬰兒失敗(沒懷孕成功)之間取得平衡。


 


 



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